Accident aircraft SAVG (OK-NUR04) - Jezioro Uzarzewskie, Uzarzewo k/Poznania

Summary

Sprawa PKBWL 2009-0760 — 2009-09-12, godz. 18:15 — miejsce: Jezioro Uzarzewskie, Uzarzewo k/Poznania. Statek powietrzny: Ultralekki SAFIRE (znaki OK-NUR04). Przyczyna według ustaleń komisji: Najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było: niezabezpieczenie przed lotem przez pilota: - bagażu znajdującego się w bagażniku i na siedzisku tylnego fotela; - niezabezpieczenie pasami bezpieczeństwa tylnego fotela, co spowodowało zsunięcie się niezamocowanego bagażu z bagażnika i siedziska fotela tylnego w przestrzeń między tylnym fotelem a drążkiem sterowym i doprowadziło do znacznego ograniczenia swobody wychyleń steru wysokości, a w konsekwencji do wejścia samolotu w lot nurkowy. Okolicznością sprzyjającą był: Brak w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Zlin Savage jednoznacznych zaleceń lub przestróg dotyczących przewożenia bagażu i przedmiotów w kabinie oraz unieruchamiania tylnego fotela, jeśli nie jest zajęty. Niezamocowany bagaż lub przedmiot ze względu na nieosłonięcie elementów układu sterowania płatowcem wewnątrz kabiny może doprowadzić do zablokowania lub niebezpiecznego ograniczenia funkcjonowania układu sterowania płatowcem.

Safety recommendations

1. Proponowane zalecenia profilaktyczne dla producenta samolotu* *(Proponowane zalecenia profilaktyczne dla producenta samolotu dotyczące zmian w „Instrukcji Użytkowania w Locie” oraz umieszczenia tabliczki wewnątrz kabiny samolotu o charakterze informacji-przestrogi niezwłocznie przesłano do LAAČR w dniu 25 września 2009 roku.).
2. W rozdziale 3 „Preflight inspection” Instrukcji Użytkowania w Locie oraz w odpowiednim miejscu wewnątrz kabiny samolotu wprowadzić w postaci tabliczki informacje-przestrogi o następującej treści: START Z NIEZABEZPIECZONYMI SWOBODNYMI PRZEDMIOTAMI W KABINIE JEST ZABRONIONY. SUWAK TORBY BAGAŻNIKA MUSI BYĆ ZASUNIĘTY PRZED LOTEM. JEŻELI TYLNY FOTEL NIE JEST ZAJĘTY PRZEZ DRUGĄ OSOBĘ, TYLNE PASY BEZPIECZEŃSTWA MUSZĄ BYĆ ZAPIĘTE NA JEGO OPARCIU. START WITH THE NON-FASTENED LOOSEN OBJECTS IN THE COCKPIT IS FORBIDDEN. THE LUGGAGE BAG ZIP FASTENER MUST BE CLOSED BEFORE FLIGHT. WHEN THE REAR SEAT DOES NOT OCCUPIED BY THE SECOND PERSON, THE REAR SAFETY BELTS MUST BE FASTENED ON THEIR BACK REST.
3. W rozdziale 3 „Preflight inspection” Instrukcji Użytkowania w Locie, w punkcie 9 – CABIN wprowadzić w tabelce dwa kolejne podpunkty jak poniżej: 13 Luggage bag Check condition and close the zip fastener 14 Free/loosen objects in the cockpit Remove or fasten and secure.
4. Wprowadzić numerację stron Instrukcji Użytkowania w Locie.