Accident airplane Bombardier DH4 (SP-EQG) at EPWA (LOTNISKO CHOPINA W WARSZAWIE)

Safety recommendations

Z-1/67/18 Badanie zaistniałego zdarzenia oraz analiza wcześniejszych zdarzeń z udziałem samolotów Bombardier DHC-8-402 wykazały, że nadmierne luzy w układzie kinematycznym NLG skutkują brakiem możliwości jego schowania lub wypuszczenia. Luzy te powstają w procesie normalnej eksploatacji, jednakże ich zwiększeniu sprzyjają nadmierne obciążenia, korozja oraz zdarzenia jednorazowe. TBO dla NLG wynosi 30 000 CY lub 14 lat i w tym okresie luzy te nie są mierzone. W związku z powyższym, PKBWL zaleca: Bombardier Incorporation w porozumieniu z Transport Canada podjęcie działań w celu opracowania i wdrożenia systemu monitorowania stanu technicznego układu kinematycznego NLG w okresie TBO w celu zapewnienia wykrycia nadmiernych luzów na wczesnym etapie, co umożliwi podjęcie działań korygujących. Z-2/67/18 Podczas badania ujawniono, że oprócz przypadków twardych lądowań monitorowanych przez FDM, mają miejsce także inne, które mogą powodować bardzo poważne skutki, a nie podlegają analizie. Dotyczy to zadziałania sensorów WOW NLG przed MLG przy ujemnym kącie pochylenia podczas przyziemienia, co świadczy o lądowaniu mogącym prowadzić do nadmiernego obciążenia NLG. W związku z powyższym, PKBWL zaleca: Bombardier Incorporation w porozumieniu z Transport Canada rozważyć zasadność wprowadzenia obowiązku monitorowania lądowań innych niż twarde lądowania, podczas których sensory WOW sygnalizują obciążenie kół NLG wcześniej niż MLG, określając procedurę ich wykrywania oraz niezbędnych sprawdzeń po ich zaistnieniu. Z-3/67/18 Podczas badania ujawniono, że miesiąc wcześniej podczas przygotowania do operacji wypychania samolotu holownik uderzył ze znaczną siłą w dyszel podczepiony do NLG. W opinii Komisji mogło to przyczynić się do powstania lub zwiększenia luzów w układzie NLG. Ponieważ przypadek taki może dotyczyć także innych samolotów oraz biorąc pod uwagę to, że producent nie przewidział dedykowanego sprawdzenia w takim przypadku, PKBWL zaleca: Bombardier Incorporation w porozumieniu z Transport Canada rozważyć zasadność opracowania dedykowanej procedury sprawdzenia układu kinematycznego NLG po wystąpieniu nienormalnych sił działających wzdłuż osi podłużnej samolotu, np. po uderzeniu holownika w dyszel podczepiony do samolotu.