Incident airplane B763 (SP-LPA)

Summary

Sprawa PKBWL 2009-0543 — 2009-07-21. Statek powietrzny: Samolot B763 (znaki SP-LPA). Przyczyna według ustaleń komisji: 1. Uszkodzenie obwodu pętli synchronizacji fazowej centrali aerodynamicznej (ADC – Air Data Computer) co spowodowało nagłe błędne wskazania prędkości i wysokości lotu na przyrządach po stronie kapitana. Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu incydentu była: 1. Stwierdzona obecność dużej ilości kurzu oraz brudu wewnątrz centrali aerodynamicznej (ADC – Air Data Komputer) co mogło powodować wzrost temperatury wewnętrznej.

Safety recommendations

1. Komisja akceptuje działania w zakresie bezpieczeństwa podjęte przez operatora —:.
2. Opublikowaniu w Biuletynie dla wszystkich załóg floty B-767 informacji dotyczących zaistnienia obu incydentów.
3. Zainicjowaniu procesu wprowadzenia zmian do dokumentów operacyjnych (FCOM i QRH -Quick Reference Handbook – listy kontrolne) odnoszących się do wyświetlanych na EICAS wiadomości IAS i ALT DISAGREE.
4. Przypadek błędnych wskazań prędkości („airspeed unreliable”) będzie dokładnie omówiony w trakcie szkoleń okresowych oraz przećwiczony praktycznie w trakcie sesji symulatorowych przez wszystkie załogi samolotów B-.
5. 7.
6. 6.
7. Komentarz Komisji Działanie załogi podczas zaistnienia incydentu nr 543/09 było właściwe co mogło być spowodowane szybkim przekazaniem, przez Dział Bezpieczeństwa Lotniczego PLL LOT S.A., załogom B-767 informacji związanych z okolicznościami zaistnienia incydentu nr 408/09 z dnia 20 czerwca 2009 r. Z uwagi na bezpośredni związek przyczynowy z incydentem nr 408/09 Komisja przytoczyła pełne działania podjęte przez operatora zawarte w Raporcie Końcowym z badania poważnego incydentu lotniczego poczynione przez Transportation Safety Board Kanady, a dotyczące również incydentu nr 543/.
8. 0.
9. Zawarte w Raporcie Końcowym konkluzje dotyczą przyczyn i okoliczności zaistnienia obu ww. incydentów.