Incident airplane B735 (SP-LKA)

Summary

Sprawa PKBWL 2003-0155 — 2003-08-14. Statek powietrzny: Samolot B735 (znaki SP-LKA). Przyczyna według ustaleń komisji: Przyczyną incydentu polegającego na zakłóceniach w pracy silnika nr 2, które wymusiły jego wyłączenie przez załogę byłą nieprawidłowa praca agregatu Main Engine Control, który przez nieprawidłowe ustawienie łopatek przestawianego aparatu kierującego (Variable Stator Vane) spowodował wystąpienie pompażu w sprężarce wysokiego ciśnienia (High Pressure Compressor) tego silnika.

Safety recommendations

1. Omówienie i ustalenie sposobu ścisłej współpracy między Działem Zarządzania Zespołami Napędowymi (TLR) i Działem Floty B737 (LP2) w zakresie monitorowania silników samolotów B.
2. 7.
3. 3.
4. Przygotowanie przez Sekcję Metodyki i Programów (LTTM) na podstawie ustaleń Działu Zarządzania Zespołami Napędowymi i Działu Floty (TLR-LP2) Biuletynu Informacyjnego dla załóg samolotów B.
5. 7.
6. 3.
7. Rozprowadzenie przez Sekcję Metodyki i Programów (LTTM) wśród załóg kokpitowych instrukcji „Specific Operating Instructions - CFM56 Turbofan Engine”.
8. Przeprowadzenie przez Dział Służby Pilotów (LP) przy współpracy z Działem Służby Personelu Pokładowego(LS) i Biurem Szkolenia (LT) analizy procedury dostępu do kokpitu w sytuacjach awaryjnych w świetle zaistniałego zdarzenia.
9. Wprowadzenie przez Sekcję Metodyki i Programów (LTTM) przy współpracy z Działem Służby Pilotów (LP) do sesji symulatorowej zagadnień dotyczących wystąpienia pompażu silnika i wykonania „Engine Limit/Surge/Stall Checklist”.
10. Omówienie zdarzenia na zajęciach z zakresu CRM dla Personelu Pokładowego w ramach szkoleń okresowych (RET).
11. Przygotowanie biuletynu informacyjnego dla personelu latającego i personelu pokładowego PLL LOT SA na temat badanego zdarzenia.
12. Z Protokołem z posiedzenia Komisji Badania Zdarzeń Lotniczych zapoznać personel PLL LOT SA.