Event aircraft

Summary

Sprawa PKBWL archive-2866 — 2011-11-17. Przyczyna według ustaleń komisji: mi i czynnikami sprzyjającymi śmiertelnym wypadkom skoczków spadochronowych, w kilku minionych latach. W wyszukiwarce bezpieczenstwo.dlapilota.pl - po zaznaczeniu odpowiednich kryteriów, pojawia się 12 wypadków spadochronowych ze skutkiem śmiertelnym. 7 z nich, wydarzyło się w czasie skoków szkolnych. Jak widać, w zebranych zaleceniach Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, większość dotyczy działalności i procesów w ośrodku szkolenia, ale też bezpośrednimi przyczynami wypadków był najczęściej czynnik ludzki, czyli nieprawidłowe czynności wykonane przez skoczka/ ucznia-skoczka. Dlatego tym bardziej, przypominamy o tych zdarzeniach. Warto zapoznać się z ich przyczynami i jednocześnie przestrzec przed popełnieniem podobnych błędów. Wskazane przez PKBWL przyczyny śmiertelnych wypadków spadochronowych to: nieprawidłowe rozplanowanie podejścia do lądowania Wykonanie zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości Nieadekwatna, zawyżona ocena własnych umiejętności ucznia-skoczka Niewłaściwy dobór czaszy spadochronu użytego do lądowania w trudnym terenie przygodnym Wykonanie serii błędnych manewrów Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy głównej przez ucznia-skoczka Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy zapasowej przez ucznia-skoczka Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego błąd skoczka — zmianie techniki lądowania, w stosunku do poprzednich skoków, poprzez wydłużenie czasu rozpędzania spadochronu w zakręcie (na zmianę wykonania techniki podejścia do lądowania mógł mieć wpływ stan zdrowia skoczka) błąd w technice skoku — wykonaniu głębokiego zakrętu do lądowania na wysokości niegwarantującej wyrównania toru lotu przed przyziemieniem Nadmierne wytracenie przez ucznia-skoczka wysokości w czasie lotu na otwartej czaszy spadochronu Nieracjonalny manewr – zakręt do lądowania wykonany w kierunku z wiatrem i na zbyt małej wysokości Zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt” Niewykrycie podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego Błąd techniki skoku — zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości Niepodjęcie przez ucznia skoczka próby otwarcia spadochronów Wyłączony automat spadochronowy zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości błąd skoczka — niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej – eliptycznej, o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej – niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarcie spadochronu zapasowego Czynniki sprzyjające wymienionym zdarzeniom: Brak odpowiednich umiejętności niezbędnych do zastosowanej przez skoczka techniki lądowania Duże obciążenie jednostkowe czaszy spadochronu wynoszące około 1,5 lb / sq ft Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym Zastosowanie niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego i liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i nieprawidłowe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka, wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku, wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności między układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia Zakres wiedzy i umiejętności jaki powinien być przekazany i opanowany przez uczniów-skoczków przed przystąpieniem do pierwszego skoku „na linę”, nie został prawidłowo określony w Programie szkolenia Ośrodka Szkolenie praktyczne naziemne na uprzęży było przeprowadzone tylko w dniu wypadku Brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani innego uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego Używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu Stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcania, bez względu na parametry czaszy Na powstanie obrotów czaszy miał wpływ: sposób ułożenia spadochronu, nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy, otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna. W końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała Wśród zaleceń profilaktycznych komisji znalazły się: Cofnięcie uprawnień w zakresie obsługi technicznej spadochronów mechanikowi spadochronowemu, który dopuścił do eksploatacji zestaw spadochronowy, użyty w skoku, w którym nastąpił wypadek Osoby wykonujące skoki spadochronowe powinny zgodnie z przyjętymi procedurami otwierać czasze główne lub w razie konieczności czasze zapasowe na odpowiednich wysokościach. Automat spadochronowy należy traktować jedynie, jako urządzenie zabezpieczające Organizacje i Ośrodki szkolenia lotniczego prowadzące szkolenie spadochronowe: W programach szkolenia spadochronowego wprowadzić ćwiczenia prowadzące do trwałego opanowania podstawowych umiejętności sterowania lotem czaszy spadochronu w zakresie nie mniejszym niż: Zapoznanie się przez ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500 m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie: wykonywania zakrętów przy użyciu linek sterowniczych o 90°, 180°; 270° i 360°, w tym lotu z małą prędkością i wykonywania „płaskich” zakrętów przy częściowo ściągniętych linkach sterowniczych; – wykonywania zakrętów przy użyciu tylnych taśm nośnych (z jednoczesnym trzymaniem uchwytów sterowniczych) o 90°, 180°; 270° i 360° kontroli utraty wysokości w trakcie wykonywania zakrętów; Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Spadochron Safire 149; 26 kwietnia 2008 r.; lotnisko Masłów (EPKA) RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 13 przeciągnięcia. Nauka podejścia do lądowania z wykonaniem ostatniego zakrętu o 90° na wysokości około 100m; Wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy; Wyrównanie do lądowania z lotu z małą prędkością; Prawidłowe podejście do lądowania i przyziemienie w odległości nie większej niż 50 metrów od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru). Powyższe zadania i ćwiczenia powinny być opatrzone wskazówkami metodycznymi, wynikającymi z dotychczasowych doświadczeń uzyskanych w trakcie prowadzenia szkolenia uczniów-skoczków, w tym uwzględniające stopniowe zwiększanie poziomu trudności wykonywanych ćwiczeń. Dokonać sprawdzenia spełniania przez kierownika szkolenia, instruktorów (D i E), mechaników (szefa układaczy i układacza), warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie stosownych egzaminów Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów Należy uzupełnić zapis punktu 4.1. pkt. 7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.2. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany do skoku przez ucznia-skoczka Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę”, itp., biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie.

Safety recommendations

1. ch Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, większość dotyczy działalności i procesów w ośrodku szkolenia, ale też bezpośrednimi przyczynami wypadków był najczęściej czynnik ludzki, czyli nieprawidłowe czynności wykonane przez skoczka/ ucznia-skoczka. Dlatego tym bardziej, przypominamy o tych zdarzeniach. Warto zapoznać się z ich przyczynami i jednocześnie przestrzec przed popełnieniem podobnych błędów. Wskazane przez PKBWL przyczyny śmiertelnych wypadków spadochronowych to: nieprawidłowe rozplanowanie podejścia do lądowania Wykonanie zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości Nieadekwatna, zawyżona ocena własnych umiejętności ucznia-skoczka Niewłaściwy dobór czaszy spadochronu użytego do lądowania w trudnym terenie przygodnym Wykonanie serii błędnych manewrów Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy głównej przez ucznia-skoczka Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy zapasowej przez ucznia-skoczka Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego błąd skoczka — zmianie techniki lądowania, w stosunku do poprzednich skoków, poprzez wydłużenie czasu rozpędzania spadochronu w zakręcie (na zmianę wykonania techniki podejścia do lądowania mógł mieć wpływ stan zdrowia skoczka) błąd w technice skoku — wykonaniu głębokiego zakrętu do lądowania na wysokości niegwarantującej wyrównania toru lotu przed przyziemieniem Nadmierne wytracenie przez ucznia-skoczka wysokości w czasie lotu na otwartej czaszy spadochronu Nieracjonalny manewr – zakręt do lądowania wykonany w kierunku z wiatrem i na zbyt małej wysokości Zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt” Niewykrycie podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego Błąd techniki skoku — zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości Niepodjęcie przez ucznia skoczka próby otwarcia spadochronów Wyłączony automat spadochronowy zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości błąd skoczka — niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej – eliptycznej, o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej – niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarcie spadochronu zapasowego Czynniki sprzyjające wymienionym zdarzeniom: Brak odpowiednich umiejętności niezbędnych do zastosowanej przez skoczka techniki lądowania Duże obciążenie jednostkowe czaszy spadochronu wynoszące około 1,5 lb / sq ft Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym Zastosowanie niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego i liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i nieprawidłowe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka, wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku, wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności między układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia Zakres wiedzy i umiejętności jaki powinien być przekazany i opanowany przez uczniów-skoczków przed przystąpieniem do pierwszego skoku „na linę”, nie został prawidłowo określony w Programie szkolenia Ośrodka Szkolenie praktyczne naziemne na uprzęży było przeprowadzone tylko w dniu wypadku Brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani innego uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego Używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu Stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcania, bez względu na parametry czaszy Na powstanie obrotów czaszy miał wpływ: sposób ułożenia spadochronu, nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy, otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna. W końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała Wśród zaleceń profilaktycznych komisji znalazły się: Cofnięcie uprawnień w zakresie obsługi technicznej spadochronów mechanikowi spadochronowemu, który dopuścił do eksploatacji zestaw spadochronowy, użyty w skoku, w którym nastąpił wypadek Osoby wykonujące skoki spadochronowe powinny zgodnie z przyjętymi procedurami otwierać czasze główne lub w razie konieczności czasze zapasowe na odpowiednich wysokościach. Automat spadochronowy należy traktować jedynie, jako urządzenie zabezpieczające Organizacje i Ośrodki szkolenia lotniczego prowadzące szkolenie spadochronowe: W programach szkolenia spadochronowego wprowadzić ćwiczenia prowadzące do trwałego opanowania podstawowych umiejętności sterowania lotem czaszy spadochronu w zakresie nie mniejszym niż: Zapoznanie się przez ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500 m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie: wykonywania zakrętów przy użyciu linek sterowniczych o 90°, 180°; 270° i 360°, w tym lotu z małą prędkością i wykonywania „płaskich” zakrętów przy częściowo ściągniętych linkach sterowniczych; – wykonywania zakrętów przy użyciu tylnych taśm nośnych (z jednoczesnym trzymaniem uchwytów sterowniczych) o 90°, 180°; 270° i 360° kontroli utraty wysokości w trakcie wykonywania zakrętów; Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Spadochron Safire 149; 26 kwietnia 2008 r.; lotnisko Masłów (EPKA) RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 13 przeciągnięcia. Nauka podejścia do lądowania z wykonaniem ostatniego zakrętu o 90° na wysokości około 100m; Wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy; Wyrównanie do lądowania z lotu z małą prędkością; Prawidłowe podejście do lądowania i przyziemienie w odległości nie większej niż 50 metrów od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru). Powyższe zadania i ćwiczenia powinny być opatrzone wskazówkami metodycznymi, wynikającymi z dotychczasowych doświadczeń uzyskanych w trakcie prowadzenia szkolenia uczniów-skoczków, w tym uwzględniające stopniowe zwiększanie poziomu trudności wykonywanych ćwiczeń. Dokonać sprawdzenia spełniania przez kierownika szkolenia, instruktorów (D i E), mechaników (szefa układaczy i układacza), warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie stosownych egzaminów Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów Należy uzupełnić zapis punktu 4.
2. pkt. 7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.
3. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany do skoku przez ucznia-skoczka Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę”, itp., biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie.