Serious incident airplane B738

Summary

Sprawa PKBWL 2009-0962 — 2009-11-09, godz. 20:35 — miejsce: lotnisko Katowice - Pyrzowice (EPKT). Statek powietrzny: Samolot B738 (znaki 5B-DBV). Przyczyna według ustaleń komisji: poważnego incydentu: 1. Kontynuowanie przez załogę „A” podejścia poniżej 1000ft (AGL) nad poziomem lotniska, w warunkach, gdy wartość RVR wynosiła 375m i była wartością poniżej opublikowanej i wymaganej wynoszącej 550m. 2. Brak podjęcia decyzji przez CPT – pilota lecącego załogi „A”, wykonania procedury nieudanego podejścia w momencie wystąpienia niepewności związanej z chwilową utratą kontaktu wzrokowego z naziemnymi punktami odniesienia. 3. Błąd kapitana załogi „A” (PF - pilot lecący) — nieprawidłowej identyfikacji świateł krawędziowych lewej strony drogi startowej jako świateł linii centralnej drogi startowej tuż przed fazą wyrównania. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu incydentu były: 1. Występowanie w KTW warunków ograniczonej widzialności w czasie wykonywania podejścia i lądowania. 2. Przeprowadzenie briefingu do podejścia do lądowania przez kapitana bez uwzględnienia i wyartykułowania faktu braku świateł linii centralnej drogi startowej w KTW. 3. Zasugerowanie się załogi możliwością występowania lepszych wartości RVR niż podawane przez kontrolera TWR na skutek wcześniejszego (około 20 minut) wykonania udanego podejścia i lądowania innego statku powietrznego. 4. Niewystarczająca analiza/znajomość zjawiska atmosferycznego związanego z możliwością obserwacji w nocy z dużej wysokości świateł obiektów naziemnych oraz zjawiska progresywnego spadku tej widzialności w miarę zmniejszania wysokości lotu. 5. Brak analizy obserwacji niezbędnych naziemnych punktów odniesienia w trakcie wykonywania podejścia do lądowania w kategorii I - EU-OPS 1.430 (c) (3). 6. Efekt „czarnej dziury” powodujący dezorientację pilota w trakcie wlotu nad drogę startową 27 w KTW w warunkach ograniczonej widzialności. 7. Prawdopodobna „chęć” załogi wykonania lądowania w KTW związana z wyeliminowaniem problemów operacyjnych dotyczących lądowania na lotnisku zapasowym.

Safety recommendations

1. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych: Linia lotnicza.
2. Zweryfikować aktualne procedury operacyjne dotyczące obowiązkowych elementów briefingu do lądowania, szczególnie dotyczących wykonywania operacji w warunkach ograniczonej widzialności.
3. Przeprowadzić dodatkowe zajęcia dla pilotów odnoszące się do całości zagadnień związanych z LVP, a w szczególności: • zagadnień meteorologicznych; • zagadnień związanych ze współpracą w załodze; • zagadnień proceduralnych z uwzględnieniem wizualnego segmentu podejścia do lądowania oraz; • odpowiedzialności dowódcy statku powietrznego związanej z obowiązującymi minimami do startu (LVTO) dotyczącej lotnisk, które nie posiadają LVP.
4. Powyższą tematykę włączyć do programu najbliższych sesji symulatorowych.
5. Zweryfikować aktualną procedurę dotyczącą formalnej odpowiedzialności dowódcy załogi za wykonanie przeglądu przedlotowego statku powietrznego.
6. Przypomnieć wykonującym przeglądy przedlotowe statków powietrznych o właściwym ich wykonywaniu oraz konieczności posiadania i używania latarek w trakcie wykonywania przeglądu w warunkach nocnych.
7. Zweryfikować poprawność funkcjonowania systemu raportowania zdarzeń lotniczych.
8. Przypomnieć pilotom zasady dotyczące właściwej interpretacji wykorzystania listy minimalnego wyposażenia (MEL).
9. Przeprowadzić z pilotami zajęcia z CRM dotyczące aspektów wzajemnego zaufania zarówno w załodze jak i pomiędzy załogami. ULC.
10. Rozważyć możliwość opracowania i wprowadzenia procedur związanych z wykonywaniem operacji powietrznych w warunkach ograniczonej widzialności (LVP) odnoszących się do fazy startu (LVTO) na wszystkich lotniskach komunikacyjnych w Polsce. Port lotniczy Katowice (KTW).
11. 1.
12. Uwzględnić możliwość opracowania i wdrożenia procedur związanych z wykonywaniem operacji powietrznych w warunkach ograniczonej widzialności (LVP) odnoszących się do fazy startu (LVTO).