Serious incident airplane C172 SP-ENS, DI-RWR

Summary

Sprawa PKBWL 2009-0648 — 2009-08-12, godz. 10:04 — miejsce: CTR EPWA. Statek powietrzny: Samolot C172 (znaki SP-ENS, DI-RWR). Przyczyna według ustaleń komisji: poważnego incydentu: 1. Utrata przez załogę szczegółowej orientacji geograficznej i niezamierzony wlot samolotu SP-ENS w przestrzeń kontrolowaną CTR Warszawa-Okęcie. 2. Niestaranne pełnienie służby informacji powietrznej przez informatora FIS Warszawa, sektor Okęcie w godzinach od 07:55 do 08:12. 3. Wydanie przez kontrolera ruchu lotniczego TWR Warszawa-Okęcie zgody na start dla BZA-232, bez przeprowadzenia właściwej analizy sytuacji ruchowej co doprowadziło do sytuacji konfliktowej z SP-ENS. Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu incydentu były: 1. Brak pełnego i właściwego wykorzystania przez załogę wyposażenia radionawigacyjnego znajdującego się na pokładzie samolotu Cessna-172N. 2. nieprawidłowe uzgodnienie wskazań żyrobusoli. 3. Rutynowe, w tym locie, podejście pilota-instruktora do wykonywania swoich obowiązków. 4. Niedokładne przekazanie i przyjęcie stanowiska operacyjnego przez informatorów służby informacji powietrznej FIS Warszawa, sektor Okęcie około godziny 07:55. 5. Niewłaściwa współpraca i koordynacja działań pomiędzy informatorem FIS i kontrolerami APP oraz TWR. 6. Brak wykorzystania informacji zobrazowania radarowego ze wskaźnika RCW przez kontrolera TWR (w celu oceny aktualnej sytuacji ruchowej) przed wydaniem zezwolenia na start dla BZA-232. 7. Jednoczesna zmiana (w tym samym czasie) personelu na wszystkich stanowiskach operacyjnych zarówno kontrolerów ruchu lotniczego jak i informatorów FIS.

Safety recommendations

1. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych: Aeroklub „Orląt”:.
2. Przeprowadzić szkolenie z personelem latającym na temat praktycznego wykorzystania w locie wszystkich dostępnych przyrządów nawigacyjnych będących na wyposażeniu statku powietrznego wraz z ich ograniczeniami eksploatacyjnymi.
3. Przed rozpoczęciem sezonu lotniczego przypomnieć pilotom czynności podejmowane przez załogę w przypadku utraty orientacji geograficznej.
4. Zapoznać ze zdarzeniem całość personelu latającego. Do: Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej: Zalecenie numer: 2010-010.
5. Ujednolicić w „Instrukcji Operacyjnej FIS Okęcie” nazewnictwo tego sektora. O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 30 dni od daty otrzymania niniejszej Uchwały. Zalecenie numer: 2010-011.
6. Doprecyzować zakres używania w sprawowaniu kontroli ruchu lotniczego wskaźnika RCW przez kontrolera TWR lotniska Warszawa Okęcie. O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 90 dni od daty otrzymania niniejszej Uchwały. Zalecenie numer: 2010-012.
7. Rozważyć możliwość przeszkolenia kontrolerów TWR w zakresie wykorzystania wskaźnika RCW do koordynacji działań w przypadku wystąpienia sytuacji niebezpiecznej lub naruszenia przepisów ruchu lotniczego w ich rejonie odpowiedzialności. O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 90 dni od daty otrzymania niniejszej Uchwały. Zalecenie numer: 2010-013.
8. Na najbliższych szkoleniach odświeżających kontrolerów TWR przeprowadzić zajęcia dotyczące obowiązku wykorzystywania wskaźnika RCW w celu właściwego sprawowania służby kontroli ruchu lotniczego w podległym sektorze odpowiedzialności. Powyższy zapis zawrzeć w Instrukcji Operacyjnej TWR. O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 90 dni od daty otrzymania niniejszej Uchwały.
9. Na najbliższych szkoleniach odświeżających dla kontrolerów oraz informatorów FIS przypomnieć techniki właściwego rozwiązywania sytuacji konfliktowych w ruchu powietrznym oraz omówić wzajemną współpracę i koordynację działań pomiędzy organami służby kontroli ruchu lotniczego.
10. Rozważyć możliwość zastosowania innej kolorystyki systemu „AMS 2000+” w celu polepszenia rozróżnialności ech radarowych statków powietrznych. Zalecenie numer: 2010-014.
11. Przeanalizować możliwość przesunięcia w czasie zmian obsad operacyjnych organów służb ruchu lotniczego. O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 30 dni od daty otrzymania niniejszej Uchwały. Zalecenie numer: 2010-015.
12. Dokonać standaryzacji ustawienia wskaźników zobrazowania radarowego służb ruchu lotniczego w trakcie przekazywania obowiązków na stanowiskach operacyjnych. O podjętych działaniach poinformować Komisję w ciągu 30 dni od daty otrzymania niniejszej Uchwały.
13. Zapoznać ze zdarzeniem kontrolerów ruchu lotniczego oraz informatorów FIS.