closed 18/01/2008

Incident airplane SF34 SP-MRB

2008-0082 · Incydent · No occurrence place

Event information

Aircraft type: SF34
Aircraft category: Samolot
Segment (report): GA (airplanes & helicopters)
Registration marks: SP-MRB
Investigation status: -
Occurrence date: 18/01/2008
Investigation end date: -
Local time: -
Occurrence place: -
Operator / user: Linia lotnicza

Location

Identified location: 51.10456, 16.90501.

Summary

Sprawa PKBWL 2008-0082 — 2008-01-18. Statek powietrzny: Samolot SF34 (znaki SP-MRB). Przyczyna według ustaleń komisji: Zdarzenie składa się z dwóch incydentów. Przyczyną pierwszego incydentu polegającego na niedomkniętym korku wlewu oleju przekładni reduktora obrotów silnika nr 1, co w konsekwencji spowodowało wyssanie części oleju podczas lotu, był najprawdopodobniej błąd mechanika firmy TAM Täby Air Maintenance AB, wykonującego przegląd okresowy. Drugi incydent polegał na niepowiadomieniu Szefa Technicznego przez mechanika firmy SkyTaxi wykonującego przegląd polotowy tego samolotu, o niezamkniętym korku wlewu oleju przekładni reduktora obrotów silnika nr 1. Szefa Technicznego nie poinformował o niezamknieciu korka wlewu oleju również drugi mechanik, który został o tym fakcie poinformowany przez pierwszego mechanika. Nie zdołano wyjaśnić przyczyny tego incydentu.

Safety recommendations

1. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych akceptuje tylko następujące zastosowane środki profilaktyczne: Powiadomienie kierownictwa stacji obsługowej TAM Täby Air Maintenance AB na lotnisku Örebro w Szwecji o niedomknięciu korka wlewu oleju. Ponadto Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych określa dodatkowo następujące zalecenie profilaktyczne: Przeprowadzać w firmie SkyTaxi Sp. z o. o. przynajmniej raz do roku odprawy z mechanikami przypominające zapisy Maintenance Organisation Exposition tej firmy. Z uwagi na treści zawarte w Raporcie Komisji BL SkyTaxi Sp. z o. o. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych przypomina, że do zadań Komisji Bezpieczeństwa Lotów użytkownika należy badanie incydentów lotniczych w celu ustalenia ich okoliczności i przyczyn oraz przedsięwzięcie – na podstawie wyników tych badań - odpowiednich środków dla zapobiegania takim zdarzeniom w przyszłości. Komisja Bezpieczeństwa Lotów nie orzeka co do winy i odpowiedzialności, więc jej ustalenia nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. W świetle tych zasad nie do zaakceptowania jest sytuacja, gdy Komisja Bezpieczeństwa Lotów użytkownika wykonuje czynności komisji dyscyplinarnej.

Documents

2008_82_U.pdf · Uchwała PKBWL · 65 KB