Serious incident airplane A321 OY-VKD, TS-IEE, SE-RDP

Summary

Sprawa PKBWL 2005-0168 — 2005-07-07, godz. 08:32 — miejsce: FIR Warszawa. Statek powietrzny: Samolot A321 (znaki OY-VKD, TS-IEE, SE-RDP). Przyczyna według ustaleń komisji: 1. Błędna analiza sytuacji powietrznej, czego wynikiem było doprowadzenie do niebezpiecznych zbliżeń samolotów w powietrzu. 2. Podjęcie niewystarczających działań w celu zapewnienia minimum separacji pomiędzy samolotami po zidentyfikowaniu sytuacji konfliktowej.

Safety recommendations

1. Przeprowadzić szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego dotyczące przywracania po zaniżeniu minimów separacji bezpieczeństwa w ruchu lotniczym.
2. Wprowadzić do programu szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego „Sytuacji szczególnych i niebezpiecznych” zagadnienia dotyczące procedur stosowanych w odniesieniu do statków powietrznych wyposażonych w pokładowe systemy zapobiegania kolizjom (ACAS) z omówieniem zdarzeń zadziałania ACAS oraz wykorzystaniem materiałów pomocniczo – dydaktycznych takich jak: programy ACTOR, RITA1, RITA2, oraz wideo „Controling with TCAS”.
3. Przekazać zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego ARL celem uwzględnienia ich w przeprowadzanych kursach wstępnych i szkoleniach doskonalenia zawodowego.
4. Przekazać materiały dotyczące niniejszego zdarzenia do EUROCONTROL Experimental Centre Bretigny.