Closed

Incident airplane P180 (SP-MXI)

2009-0584 · 28/07/2009

Event information

Aircraft type: P180
Aircraft category: Samolot
Segment (report): Military / state
Registration marks: SP-MXI
Investigation status: -
Occurrence date: 28/07/2009
Investigation end date: -
Local time: -
Occurrence place: -
Operator / user: Państwowy

Location

Identified location: 50.07825, 19.79044.

Summary

Sprawa PKBWL 2009-0584 — 2009-07-28. Statek powietrzny: Samolot P180 (znaki SP-MXI). Przyczyna według ustaleń komisji: Przyczynami incydentu, polegającego na zniszczeniu kół podwozia głównego podczas treningu krótkiego lądowania, wykonywanego w ramach lotu będącego częścią zadania operacyjnego, były: 1. Zastosowanie się pilota wprowadzanego na linię do niekompletnych i błędnych instrukcji dotyczących użytkowania instalacji hamulcowej, wydanych przez pilota wprowadzającego, 2. Naruszenie Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Piaggio P-180 Avanti II, pkt 4.3.14 i 4.3.31 uwaga 2.

Safety recommendations

1. PKBWL akceptuje sformułowane przez LPR zalecenie profilaktyczne o treści: Trening w wykonywaniu lotów operacyjnych, w trakcie których wykonywane będą starty i lądowania z drogi startowej o ograniczonych wymiarach oraz ich symulacje należy przeprowadzać z instruktorem zakładowym, zajmującym prawy fotel w kabinie pilotów. Komentarz PKBWL: W trakcie badania incydentu PKBWL stwierdziła, iż Instrukcja Operacyjna ZOZ LPR aktualna w dniu incydentu nie zawierała jednoznacznych zapisów na temat trybu prowadzenia praktycznego szkolenia i treningu, a tym samym nie zabraniała ich prowadzenia w trakcie lotów liniowych. Jeżeli jednak lot liniowy jest nieodłączną częścią misji (składającej się z kilku kolejnych lotów), której celem jest wykonanie zadania EMS/HEMS, dowolna interpretacja takiego zapisu może doprowadzić do sytuacji, w której dochodzi do zagrożenia wykonania zadania EMS/HEMS, a więc i całej misji. Stan takiej niejednoznaczności doprowadził do konieczności rezygnacji z misji EMS po zaistnieniu incydentu samolotu SP-MXI w dniu 28 lipca 2009 i musi być jak najszybciej wyeliminowany, zwłaszcza w sytuacji wprowadzania nowego sprzętu lotniczego w ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe.

Documents

2009_584_U.pdf · Uchwała PKBWL · 62 KB