Incident airplane AT72 (SP-LFB)

Summary

Sprawa PKBWL 2008-0451 — 2008-07-12. Statek powietrzny: Samolot AT72 (znaki SP-LFB). Przyczyna według ustaleń komisji: Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami obu tych incydentów, polegających na rozłączeniu mechanizmu połączenia segmentów steru wysokości w układzie sterowania sterem wysokości (Pitch Uncoupling Mechanism - PUM) było: 1. Wystąpienie zmęczeniowych mikropęknięć stożkowej części bolca w tym mechanizmie, spowodowane uszkodzeniem a następnie zniszczeniem kadmowej warstwy zabezpieczającej jego powierzchnie; 2. Dopuszczenie do powstania nadmiernych luzów w układzie sterowania sterem wysokości, które prowadziły do przekroczeń siły niezbędnej do aktywacji rozłączenia PUM; 3. Wadliwe wykonanie naprawy PUM, zakończonej w dniu 18 lutego 2008 r. Okoliczności sprzyjające zdarzeniu: 1. Nie raportowanie przez załogi lotnicze i personel techniczny o wcześniejszych przypadkach występowaniu zjawiska rozłączania PUM (brak odpowiednich raportów ASR/GSR w roku 2008 z analogicznych zdarzeń, jakie miały miejsce na tym samym samolocie 10 kwietnia, 30 kwietnia i 18 maja 2008 r.), co utrudniło podjęcie dostatecznie wczesnych analiz i skutecznych działań profilaktyczno-zapobiegawczych, 2. Nie powiadamianie PKBWL o powtarzalnym występowaniu zjawiska rozłączenia PUM na samolocie SP-LFB przed zgłoszeniem zdarzeń 451/08 i 542/08.

Safety recommendations

1. PKBWL akceptuje działania profilaktyczne podjęte przez EuroLOT SA:.
2. Powiadomienie załóg o zdarzeniu,.
3. Wprowadzenie tematu raportowania zdarzeń i użycia druków ASR/GSR jako cyklicznego podczas szkoleń okresowych załóg lotniczych,.
4. Monitorowanie samolotu SP-LFB na okoliczność dalszego występowania zdarzeń rozłączenia PUM, ze zleceniem, w razie ich zaistnienia, weryfikacji luzów, mikropęknięć, ochrony antykorozyjnej i zmęczeniowego zużycia części.
5. Powiadomienie zarządu EuroLOT SA, Działu Techniki oraz Działu Kontroli Jakości o wynikach badania zdarzenia. PKBWL nie formułuje zaleceń profilaktycznych.